ПРОТОКОЛ №		
заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников

(полное наименование организации)
"		"		20		г. 	
В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) организации от

"		"		20		г. №		комиссия в составе:	
председателя  
(Ф.И.О., должность)
членов:  
(Ф.И.О., должность)

провела проверку знаний требований охраны труда работников по

(наименование программы обучения по охране труда)
в объеме  	
(количество часов)
№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Наименование подразделения (отдел и т.д.)	Результат проверки знаний (сдал/не сдал), № выданного удостоверения	Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т.д.)	Подпись проверяемого	

							

							

							

							

							

							

							

							

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены комиссии:				
	(подписи)		(Ф.И.О.)